为了解决患者扎堆三级医院的情况，北京市医改方案中明确提出“家庭医生式服务进社区”的概念，希望通过家庭医生一对一的服务，鼓励居民遇到感冒等“小病”不再去大医院排队挂号，而是通过自己的家庭医生拿药治疗；鼓励高血压、糖尿病、冠心病患者在社区接受全科医生的疾病管理和健康指导，最终形成“分级就诊、双向转诊、康复在社区”。
来自北京市卫生局消息称，今年年底前，社区医疗改革工作还将迈上一个新台阶——家庭医生式服务覆盖100%的常住居民。
团队服务
签订健康契约患者获个性化“处方”
“您的血糖已经稳定下来了，平时应少吃坚果、肥肉，多吃芹菜、茄子等蔬菜。”前天，家住德外的居民杜爱国照例来到德胜社区卫生服务中心，找自己的家庭医生团队进行复查。刷完社保卡后，他的健康信息被同步传送到系统中。
与在其他医院看病不同的是，杜爱国在挂号后并不用排队等医生，而是先进健康小屋，在保健师或护士的指导下，测量身高体重、血压、血糖等，测量信息同步显示到他的家庭医生电脑上，系统会根据其最新的健康情况，对他下一阶段的饮食进行指导。
“以前我都得起大早去最近的宣武医院挂号，也就是拿个药，再问问大夫应该注意什么，但挂个号那个难呀。前年这个社区医院推出了家庭医生，我看着新鲜，就和社区医院的大夫签了约，没想到还真方便。”他每周都到社区医院，除了常规的检查外，社区大夫还对他的饮食习惯、作息周期以及体育锻炼情况进行指导。更让他省心的是，由于开通了双向转诊及专家坐诊，每隔一段时间，都会有北大医院的专家下到社区出诊，每每有这样的机会，社区大夫都会给自己提前安排就诊。
【成果】
2011年，北京16个区县启动家庭医生式服务工作，至2012年3月底，北京市共建立社区卫生服务团队3180个，家庭医生式服务累计签约79万户，共161万人。北京市卫生局局长方来英透露，到今年年底前家庭医生式服务实现北京市全覆盖的目标没有问题。
知己健康
接受健康提醒“老宅男”爱上运动
65岁的陈诚家住东城区小黄庄社区，退休已6年。
说起曾经的自己，陈大爷总结了三大“罪状”：“宅”“爱吃肉”“暴饮暴食”。陈大爷一直没想过这样的生活方式有什么不好。直到两年前，他因为严重的高血压、高血脂诱发冠心病住进医院，没过多久，又因腰椎病再次住院。经过住院治疗，病情虽然得到控制，但因为年事已高，治疗效果并不好。
就在陈大爷苦闷的时候，小黄庄社区医院的医务人员了解到他的血压超标，请他来参加知己健康管理。
于是，陈大爷别上了像“BP机”一样的能量监测仪，他每天的运动量都记录在这个小仪器里。“我以前就是一个宅老头，有时三四天都不下楼。”“被管理”后，陈大爷每天坚持运动，刚开始运动量掌握不好。有时候运动超量了，方庄社区医院的医生就会提醒他，运动时间过长不仅容易崴脚，还会因疲劳而“事倍功半”；有时候运动量不够，医生会提醒他加大运动量。
【成果】
从2007年至今，全市已有8个区县的逾600家社区医院开展了知己健康管理工作，纳入管理的人员共建档41687人，完成强化干预管理30284人。其中高血压管理有效率达93.1%，达标率91.6%；糖尿病管理78.7%，达标率71.5%。
心理疏导
医生公示手机号随时为患者“宽心”
一走进右安门社区卫生服务中心心理咨询室，首先映入眼帘的是靠墙书架上摆着的2000多个道具，包括人物、绿植、家具、茶具等，旁边则放着一个沙盘。心理咨询室的“主人”刘医生介绍，对患心病的人而言，面对面聊天未必能让他们敞开心扉，但“沙盘游戏”则可透露他们的内心世界。
“曾经有个小姑娘前来治疗，她的表现就是突然厌学。她来后从架子上选择了老人坐着休息、小姑娘在玩耍的木偶道具。经过观察和聊天，我发现小姑娘是因外婆去世，伤心厌学。后经疏导，很快她就恢复正常了。”刘医生表示，咨询室每天能接待4-6个病人，一个病人一次大概需1小时左右，这样的引导性疗法，对病人帮助很大。
为时刻倾听患者心声，为其排忧，丰台区各社区卫生服务机构均全面开通了健康咨询热线，全区社区卫生服务团队共配备“社区健康通”手机258部，号码通过公示牌、居民联系卡等向社会公布。通过“社区健康通”手机，“片儿医”可24小时为居民提供心理健康疏导。
【成果】
5年来，市卫生部门已经为2000多名社区医生进行了心理课程的培训。仅丰台区的23所社区卫生服务机构中就有13个设立了心理咨询室，11个社区居委会建立了“心理健康促进室”。各区县社区医疗机构目前都开设了心理卫生服务项目，有的设有专门的科室，有的则把心理咨询融入到日常的诊疗当中，在为患者提供身体治疗的同时，辅以心理疏导。
自我保健
构筑邻里健康网病号成家庭保健员
去年，王正成到大城子镇社区医院参加了脑卒中筛查，被诊断为脑卒中高危人群。医生来找他想让他加入家庭保健员，还没等开口，他就说“我很忙，没时间听你们讲课”。
社区医院的医生们找到了王正成的女儿，并将她培养成为家庭保健员。家庭保健员多为慢性病患者，旨在用学到的知识技能做低油少盐的饭菜、指导家人运动、进行中医按摩，帮家人养成良好、健康的生活习惯。
得知慢性病对健康的危害，小王开始做起了老王的工作，不仅买来了乐器陶冶情操，还积极劝老王多学习医疗保健知识。
女儿的行动起了作用。以倔脾气著称的老王开始调整自己的生活方式，不仅坚持服用降脂药，减少了食盐和脂肪的摄入，还控制了情绪，心态平和，不再随便发脾气，每天早上坚持散步30分钟。目前，血脂检查各项指标均显示正常的他已经自觉加入到女儿的队伍里，向邻里街坊宣传起健康知识。
【成果】
从2007年到2011年，本市已累计培养家庭保健员12.7万余名。今年，本市还将首次培训2000名懂中医药知识的家庭保健员。2015年之前，北京市家庭保健员数量将达到20余万名。
延时服务
社区医院晚下班看病不必再挤时间
“来这儿看病别提多方便了，医生护士态度也特好。这不，孩子有点低烧，还咳嗽，我就带她来这儿输液了。她高三了，每节课都特宝贵，不想也不敢请假。”上周一晚6点多，丰台区卢沟桥社区卫生服务中心的观察室里，郭先生正陪着刚放学的女儿输液。
此时，卫生服务中心的一层大厅仍灯火通明，在稍感闷热的观察室里有五六名感冒患者正在输液。一名守在这里的护士不时地观察患者的情况，“因为担心病人再感冒，所以不敢开空调”。
“说实话，有时候感觉是挺累的，工作量大了可能会感觉忙不过来。”不过，卢沟桥社区卫生服务中心的内科医生涂峥嵘欣慰地感叹，延时服务确实方便了居民。为了最大程度地方便上班族和学生，卢沟桥社区卫生服务中心的全科门诊、急诊、药房都是24小时服务，而放射科、检验科也延长到晚上9时，每天晚上大约有9人值班。
“138人负责18万人的健康，压力不小，但是毕竟坚持了将近10年。”院长吴海涛说。
【成果】
今年起，全市所有社区卫生服务中心门诊都延至晚8点，社区卫生服务中心提供的医疗服务包括全科、药房、化验等，晚上坐诊的至少有一名高医资医师。同时，为了方便居民夜间问诊，社区医生24小时保持“健康通”手机畅通。
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