参保人员违规开药将被天天监控

医保工作人员与超量开药者约谈，所开药品被带到现场

　　本市医疗保险费用审核及监控管理的框架已经初步建立，参保人员违规开药将被天天监控。昨日，市人力社保局表示，完善后的“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”启动后，参保人员的就诊信息将会一一明列，系统将对异常数据进行提示。对于存在违规的参保人员，将下发《医疗保险告知书》，严重者将对其进行约谈，并作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等处罚。

　　■系统对异常数据自动标注

　　昨日，市人力社保局表示，打击骗取医疗保险基金行为已经有了强有力的后台数据支持。目前本市已建立起医疗保险费用审核及监控管理的框架，完善后的“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”开始启动。

　　通过此系统，参保人员的所有就诊信息都可以在48小时之内得以显示。同时，根据设定的指标，系统会自动对出现异常的数据从白底黑字标注成黄底红字。经过工作人员的分析，确定是否违反医疗保险规定，并按定点医疗机构问题和参保人员问题进行分类。

　　■严重违规将被约谈做笔录

　　对于有违规行为的参保人员，将收到《医疗保险告知书》，对情节严重的参保人员，人力社保部门将进行约谈并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保中心、市社保中心五部门联合进行处理，作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。

　　据了解，约谈将由参保人员所属区县劳动监察员主问，包括询问相关病史、是否经医院确诊；重复、超量开药的原因；所开药品的去向等等。同时，还会要求将开出的药品全部带回核查。对药品的核查包括实地返回开药医院，对当次所开出的药品批号进行比对，以确认药品是否已经被转卖他人、是否是从别处开药以应对核查。而病情诊断、所开药品是否完整将会成为下步处理的重要参考依据。

　　■已“约谈”两百多人

　　据统计，目前本市已经对244名涉嫌骗保人员进行了约谈，其中130人追回违规金额并给予警示，86名严重违规者被停卡，13名丢失社保卡者被强行挂失。对“北京同安骨科医院”等10家定点医疗机构进行了取消医疗保险定点医疗资格、解除基本医疗保险服务协议等处理。同时，77人正在进行约谈，有待进一步调查处理。

　　现场

　　重复违规开医“系统”一目了然

　　昨日，“北京市医保费用审核结算信息系统”首度向媒体开放，相关工作人员现场展示起该系统的工作情况。

　　记者看到，在该系统主页的左侧，监控个人就医的指标有两个：就医频次指标及费用累计指标。工作人员表示，该系统会自动对当日或一段时间内在定点医疗机构就医达到一定次数，或发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选。

　　工作人员点击费用累计指标，页面上马上出现了当天全市就医费用超过一定额度的参保人员人数、涉及费用总额以及各区县所占人数等。接着再点击某区，再选中某人，可以清楚看到该人的基本信息，包括门、急诊开药量，开药医师，就诊科室，就诊医院，就医时间、频次和金额等，全部清清楚楚。而在这些白底黑字的多个数据行中，几行黄底红字异常显眼。“这就是可疑之处了，我们会对其是否存在重复、超量开药进行分析、研究。”工作人员表示。

　　工作人员现场对几个数据进行分析，有些参保人在同一家医院内不同诊室开列相同药品，往往是第二个医生在用药天数等环节上作假；而有些参保人在多家医院重复开药，有的一开就是两三个月的药量。“这些都别想蒙混过关，系统不会漏过一个的！”

　　案例一

　　40分钟内突击开药万余元

　　40分钟内，在两家医院开取19种药品、总费用达1.2万余元，东城区一参保人员“胃口很大”。在开药后的第三天，该参保人员即被东城人力社保局约谈。

　　56岁的于义（化名）称自己血压高、糖尿病、肾也不好。当监察员问其是否确诊过时，他说，高血压确诊过，糖尿病是由女儿在家用血糖仪测的，而肾病是在社区当医生的朋友告诉他的。他还强调，之前都是让女儿自费去药房买药，从未报销过。今年女儿知道他有了社保卡，觉得该去医院买药。于是，女儿代他去医院开了1.2万余元的药。药费单显示，本月15日的11点33分至12点16分，他女儿在两家医院、不同科室开出了舒血宁、通心络胶囊、阿卡波糖片等19种药，其中6种药都够吃到5月份。问其突击开药的原因，女儿说是为了凑够1800元的起付线。而实际上，当天仅自付部分就已经4000余元。

　　之后，调查人员要求他们将药品全部带回进行核查。于义的女儿提来满满一编织袋，倒满了一桌子。随后，调查人员拿着药品又前往开出药的两家医院，对药品的批次号一一查对。

　　最后，调查人员要求于义尽快去医院确诊病情。而这时“意外”又发生，女儿表示父亲的社保卡在开完药后就丢失。据悉，该事件仍在处理过程中。

　　案例二

　　超量开药贩卖　整日提心吊胆

　　梁某是一名出租车司机，身体一向不错。去年领到社保卡后，偶尔听朋友说起接到过药贩子的电话，可以用社保卡买药然后转卖给他们。于是，按照家门口小广告上的电话，打给药贩子询问卖药事宜。药贩子告诉他，目前什么药最紧缺。随后，梁某再按照要求去医院谎称有疾病，开出药再转手卖给药贩子。

　　几次交易之后，梁某的胆子越来越大，从2010年5月到12月，他将门诊2万元封顶的费用全部用完，而开出的药绝大多数都进了药贩子的口袋。可这时，梁某也开始害怕起来，怕自己开药骗保的事情被查出来。“有段时间我整天提心吊胆的，怕接电话，怕是社保局的人追查报销的钱！”

　　今年3月，当梁某接到医保中心打来的约谈电话时，他反倒松了一口气：“这提心吊胆的日子终于不用过了！”面对监察员的询问，梁某对自己开药转卖给药贩子，从中获利的事实供认不讳。