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民生三问:医疗风险咋分摊 医院为啥要上医责险

2014-07-17  来源: 人民日报
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六成二级以上医院已参保 三级医院两年内全参保

   医院为啥要上医责险(民生三问·医疗风险咋分摊)

   一问

   医责险有啥用?

   患方及时得到补偿,医院提升服务质量

   近日,国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》,首次要求公立医疗机构实现应保尽保,多渠道预防和处理医疗纠纷。

   国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红介绍,近年来,全国多地接连发生暴力伤医事件,引起社会强烈关注。

   为此,国家卫生计生委会同有关部门推出了组合拳,一手严厉打击涉医违法犯罪的行为,一手加快完善医疗纠纷预防与处理的制度建设。

   在打击涉医违法犯罪方面,去年底启动为期一年的专项行动,依法严惩侵害医患人身安全、扰乱正常医疗秩序的违法犯罪活动,严厉打击职业“医闹”。

   今年4月,最高法、最高检、公安部、司法部和国家卫生计生委联合印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》,明确6类涉医违法犯罪活动的处罚定罪依据。

   同时,按照国务院专题会议要求,在借鉴地方实践经验的基础上,正在组织将《医疗事故处理条例》修改为《医疗纠纷预防与处理条例》。

   在完善医疗纠纷预防与处理的制度体系上,健全“三调解一保险”制度体系,即院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制相结合,建立医疗纠纷第三方处理和赔付机制。

   “医疗风险分担机制的主要形式是医疗责任保险。”郭燕红表示,从国内外实践来看,运用保险手段解决医疗责任赔偿问题,建立第三方赔偿的途径和渠道,有利于 患方及时得到经济补偿。保险与医疗纠纷调处机制有效结合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,有利于保障医疗机构正常秩序。利用保险价格杠杆的 激励约束作用,有利于促进医疗机构转变观念,提高医疗风险防范意识,提升服务质量和管理水平。

   二问

   发展有何难处?

   医疗机构参保率低,保险条款有待完善

   2000年以来,山西、北京、上海、深圳等地已在陆续探索推行医疗责任保险。

   2013年, 6000多个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险,占二级以上医疗机构总数的60%。

   郭燕红指出,目前,各地医疗责任风险分担机制主要有三种形式。

   医疗责任保险,即由医疗机构购买医疗责任保险,一旦发生医疗损害责任事件,由保险公司代为赔付。

   医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市,由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金,由医疗机构缴纳、存入指定账户,专款用于调解后的赔付。

   医疗意外险。医疗责任险赔付的前提是医院和医生有过错,对于没有医疗责任,不是因为医疗事故而是因为医学局限等原因出现的医疗意外,部分医院探索对风险高的手术,由患者购买保险,作为以上两种保险的补充。

   但是,医疗责任保险发展也面临困难。一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高,保险覆盖面有待进一步扩大,参保率低,导致保险无法发挥“大数法则”的作 用;二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善,医疗责任保险起步晚,由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员,保险费率的测算不精确,保险条款的设计有待完 善;三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位、理赔手续繁杂等。

   三问

   下一步咋推广?

   参保纳入考核体系,培养保险专业人才

   郭燕红介绍,各地卫生计生行政部门要将医疗风险分担机制纳入“平安医院”考核体系,纳入医疗卫生体制改革考核体系。

   提高医疗责任保险覆盖面。《意见》要求推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%,二级公立医院参保率应当达到90%以上,积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。

   同时,进一步完善医疗责任保险合同、条款,科学合理厘定医疗责任保险费率。引进和培养专业技术人才,做好风险管控和保险服务工作。适时根据医疗机构风险状 况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。简化理赔程序,提升服务能力和 水平。

郭燕红强调,加强人民调解和保险赔偿的衔接。支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作,多渠道调处医疗纠纷,形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充的局 面。健全调赔结合的工作机制,及时受理调解,把医疗纠纷人民调解协议作为保险公司的理赔依据。加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构的沟通,通过开展事 前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作,防范和化解医疗纠纷。

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